Урогенитальный кандидоз

Скачать работу - Урогенитальный кандидоз

Степень патогенности различных штаммов широко варьирует от безвредных до весьма вирулентных. Для человека патогенны только С. albicans , C . tropicalis , C . pseudotropicalis , C . krusei , C . parakrusei , C . parapsilosis , C . guillermondi . Из перечисленных дрожжеподобных грибов С. albicans является наиболее патогенным. Грибы кандида относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам. Кроме сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека.

Дрожжеподобные грибы кандида являются одноклеточными микроорганизмами.

Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму, зрелые - удлинённую или округлую.

Диаметр клеток колеблется в пределах от 2 до 5 мкм.

Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы.

Установлено наличие у псевдомицелиальной формы гриба перфоративного органа, который способствует выраженному повреждающему воздействию его на клетки хозяина, т.е. формой агрессии [О.А. Голодова, 1992]. Этим подтверждено, что в ходе инвазии бластоспо-ры дрожжеподобных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий.

Клетка C . albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку, цито-плазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной [Делекторский В.В. и соавт., 1979; 1980]. Дрожжеподобные грибы являются аэробами.

Наиболее благоприятная для роста гриба температура 37°С, оптимальный рН 5,8-6,5. Лучшие среды для роста - картофельный и рисовый агар, отвары кукурузы, а также пивное сусле. Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. C . albicans отличается ферментативной активностью, что -появляется способностью продуцировать протеолитические и липолитические ферменты.

Установлено, что C . albicans стимулирует выработку в грганизме человека различных антител - комплементсвязывающих и флюотесцирующих агглютининов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Подсчитано, что из 100 млн ежегодных визитов к врачам по поводу вагинита около 20-25% обусловлены вульвовагинальным кандидозом.

Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив.

Заболеваемость вульвовагинальным кандидозом в США насчитывает около 13 млн случаев в год, что составляет около 10% женского населения страны.

Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в странах с жарким климатом и низкими санитарногигиеническими условиями (Мексика, Аргентина, Ирак). Урогенитальный кандидоз чаще встречается у женщин, реже - у мужчин.

Заболевание составляет до 40% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий [Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1995]. В последние годы появились стертые и атипичные формы заболевания, а также хронические, резистентные к проводимой терапии случаи урогенитального кандидоза.

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются половым путем при этом определенное значение имеют значение различные факторы.

Факторы, повышающие риск заболевания: =>физиологические состояния организма (возраст; гормональный статус, например, беременность); наличие эндокринологического заболевания (диабет, ожирение, синдром Кушинга, полиэндокринопатия, гипотиреоз); новообразования, инфекционные заболевания, истощение; медикаментозные факторы: антибиотики; кортакостероиды, цитостатики; оперативные вмешательства; применение гормональных контрацептивов.

Кандидозные грибы нередко попадают в мочеполовые пути при сексуальных контактах вместе с другими возбудителями половых инфекций, в частности с хламидиями, уреплазмами, вирусами.

Урогенитальный канди-доз может возникнуть и после лечения хламидиоза, микоплазмоза, трихо-мониаза, вирусных инфекций. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и не вполне изучен.

Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности мобилизации защитно-адаптационных механизмов.

Грибковая инфекция чаще поражает женщин с ослабленной иммунной системой в результате заболевания или проводимого лечения, при снижении естественных защитных сил организма, нарушениях нормальной бактериальной флоры и гормонального фона.

Патогенез кандидоза зависит от многочисленных экзогенных и эндогенных факторов [А.А.Антонев и соавт., 1985]. Экзогенные факторы: • механическая и химическая травма; • повышенная влажность и температура; • лечение антибиотиками, препаратами группы имидазола, кортикостероидами, цитостатиками; • побочное действие оральных контрацептивов, антидиабетических препа ратов; • патогенность и вирулентность штамма дрожжеподобного гриба.

Эндогенные факторы: • приобретенная или врожденная иммунная недостаточность; • детский и старческий возраст; • нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жирового); эндокринные заболевания - сахарный диабет, дисменорея, гипотиреоидизм, гипопаратиреоидизм, гипо и гиперкортицизм, гипофункция яич ников, полиэндокринная недостаточность; железодефицитные состоя ния; гиповитаминозы (недостаток рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты); общие тяжелые заболевания (острые и хронические, инфекционные и неинфекционные), ослабляющие защитные силы организма; заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, ахилия, холециститы); беременность, заболевания женских половых органов (аднекситы, кольпиты, эндоцервициты, лейкоплакия, крауроз, нарушения функции яичников, неопластические заболевания). КЛИНИКА В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза.

Рекомендуют различать следующие клинические формы [Плахотная Г.А. и соавт., 1994] с указанием топического диагноза: • кандидоносительство; • острый урогенитальный кандидоз; • хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Под кандидоносительством подразумевают [Антонъев А.А. и соавт., 1985]: • полное отсутствие клинических проявлений кандидоза; • постоянное обнаружение псевдомицелия в биологических средах, в ос новном почкующихся клеток дрожжеподобного гриба, в незначительном количестве и только изредка.

Кандидоносители служат причиной инфицирования половых партнеров урогенитальным кандидозом, а также новорождённых в процессе родораз-решения.

Увеличение случаев кандидоносительства у женщин обусловлено рядом эпидемиологических факторов: • частая передача дрожжеподобных грибов от матери к ребёнку при про хождении по половым путям; • возможность инфицирования половым путем; • нередкая диссеминация кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.

Урогенитальный кандидоз встречается чаще у женщин, реже - у мужчин. При острой и подострой формах кандидоза длительность заболевания не превышает 2 мес.

Воспалительные явления носят ярко выраженный характер: гиперемия, отёк, высыпания везикул на коже и слизистых оболочках. При хронических формах давность процесса составляет свыше 2 мес. На кожных и слизистых покровах преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей. У женщин наиболее часто урогенитальный кандидозный процесс локализуется в области наружных половых органов и влагалища.

Кандидозные вульеит и вульвовагинит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуются следующими симптомами: • увеличение количества отделяемого из влагалища; • необычно белый с 'молочными' бляшками цвет отделяемого; • зуд, чувство жжения или раздражения в области наружных половых органов; • усиление вульвовагинального зуда в тепле (во время сна или после ванны); • повышенная чувствительность слизистой к воде и моче; • усиление зуда и болезненных ощущений после полового акта; • неприятный запах, усиливающийся после полового сношения.

Кандидозный вульвит - поражение дрожжеподобными грибами больших половых и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища. Выделяют следующие основные клинические формы кандидозных вульвитов[Антоньев А.А. и соавт., 1985]: острый и подострый катарально-мембранозный (типичная форма); хронический катаральный (типичная форма); хронический лейкоплакиевидный (атипичная форма); хронический краурозоподобный (атипичная форма); хронический пруригинозный асимптомный (атипичная форма) смешанный острый кандидозно-бактериальный.

Типичные проявления кандидозного вульвита характеризуются зудом или чувством жжения различной интенсивности. Зуд обостряется в предменструальный период и исчезает или уменьшается в менструальную и постменструальную фазы цикла.

Слизистые оболочки наружных половых органов умеренно или интенсивно гиперемированы с багрово-синюшным оттенком.

Атипичные формы кандидозного вульвита Возможны высыпания в виде мелких везикул, которые вскрываясь, образуют точечные или сливающиеся между собой эрозии с полицикличными краями и отторгшимся эпидермисом по периферии. Между малыми половыми губами могут быть наслоения белых крошковатых творожистых пленок. При хроническом течении кандидозного процесса слизистые оболочки наружных половых органов находятся в состоянии застойной гиперемии и инфильтрации.

Нередко отмечаются лихенификация и сухость больших и малых половых губ, имеющих белесоватую поверхность.диагностируются редко и, как правило, имеют хроническое течение. У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области. Этот процесс наиболее часто наблюдается у больных хроническим кандидозом, протекающим на фоне диабета, микседемы, гипофункции яичников.

Кандидозный вагинит - микотическое поражение не только слизистых оболочек влагалища, но и влагалищной части шейки матки.

Различают четыре основные формы кандидозного вагинита [Антоньев А.А. и соавт., 1985]: острый и подострый катарально-экссудативно-мембранозный кандидозный; острый и подострый смешанный катарально-экссудатиеный кандидозно-бактериальный; подострый и хронический катаральный (или мембранозный) кандидозный; хронический асимптомный кандидозный вагинит.

Кандидозный вагинит характеризуется пятнистой краснотой слизистой оболочки влагалища с беловатым густым сметанообразным отделяемым, а иногда крошковатыми налётами, рыхло сидящими на гиперемированной слизистой оболочке.

Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, эрозированныи эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища. Бели творожистые, обильные, жидкие или сливкообразные, часто пенистые и даже гнойные с неприятным запахом.

Больные ощущают зуд, жжение и небольшую болезненность.

Кандидозный эндоцервицит как самостоятельное заболевание никогда не наблюдается, а только совместно с кандидозным вагинитом. В результате влагалищного кандидоза дрожжеподобные грибы по протяжению проникают в отверстие шейки матки и в глубь канала.

Заболевание наблюдается у женщин с неполноценной функцией яичников. При типичной форме эндоцервицита в глубине канала шейки матки имеется большое количество белых крошковатых комочков или белое густое слизистое отделяемое. При малосимптомной форме кандидозного эндоцервицита обнаруживается слизистая пробка, свисающая на заднюю губу отверстия матки.

Возможно очень скудное молочно-слизистое отделяемое.

Кандидозный уретрит и цистит у женщин диагностируется сравнительно редко, что обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматики. При кандидозном уретрите наблюдаются дизурические расстройства: рези, жжение, болезненность при мочеиспускании, учащённые позывы. Губки уретры отёчны и гиперемированы, у наружного отверстия губок расположены творожистые крошковатые комочки. При остром цистите больных беспокоят постоянные тупые боли в нижней части живота, болезненность при мочеиспускании, неприятные ложные позывы. В периоды ремиссий хронического цистита или уретрита симптомы могут быть весьма незначительными либо отсутствовать. У мужчин наиболее частым признаком урогенитального кандидоза явля ется воспаление головки полового члена (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (постит). Обычно эти воспаления сочетаются.

Баланопостит развивается преимущественно у лиц с узкой и длинной крайней плотью и особенно часто при несоблюдении правил гигиены, Кандидозные баланопоститы полового происхождения у мужчин резко возросли вследствие роста кандидозов мочеполовой системы у женщин, что связано с широким применением антибиотиков, противотрихомонадных и гормональных про тивозачаточных препаратов. Почти во всех современных руководствах по венерологии кандидозные баланопоститы рассматриваются в группе заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП). Кандидозный баланопостит проявляется зудом и жжением в области головки полового члена.

Клиническая картина заболевания довольно вари абельна.

Кандидозный баланопостит может протекать в эрозивной, мем-бранозноп и эритемно-пустулёзной формах. Чаще всего на головке полового члена в области венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти имеются гиперемия кожи, лёгкая отёчность и инфильтрация. На поражённых участках роговой слой мацерирован, влажный, покрыт белесовато-серым налётом, после удаления которого обнажается эрозивная поверхность красного цвета. На головке полового члена могут располагаться мелкие поверхностные эрозии.

Наружное отверстие уретры становится отёчным, краснеет, однако симптомов уретрита не имеется. На внутреннем листке крайней плоти очаги поражения покрываются белесоватым псевдо-мембранозным налётом.

Крайняя плоть полового члена инфильтрирована, обнажение головки затруднено. По краю препуциального мешка возможно появление трещин. Из препуциального мешка отделяется небольшое количество жидкого экссудата, иногда гнойного характера при присоединении вторичной пиококковой инфекции. При хроническом течении кандидозно-го баланопостита вследствие появления трещин по краю препуциального мешка и последующего рубцевания можег произойти постепенное рубцо-вое сужение крайней плоти полового члена с образованием стойкого приобретенного фимоза.

Возможны и другие осложнения, такие как гангрени-зация, рожистое воспаление полового члена, лимфангиты, лимфадениты, бородавчатые разрастания, язвы с вегетациями, кандидагранулёмы, карциномы полового члена.

Кандидозный уретрит встречается реже, чем баланопостит.

Заболева ние обычно начинается подостро, течение его торпидное.

Инкубационный период длится в среднем 10-20 дней, иногда до 2 мес. За несколько дней до выделений из уретры предшествуют парестезии в виде лёгкого зуда или жжения.

Выделения изредка бываю! обильными, гнойными, но чаще скудные, слизистые или водянистые. Для кандидозного уретрита характерно образование белесоватых налётов в виде творожистых пятен на слизистой облочке мочеиспускательного канала.

Уретроскопическая картина кандидозного уретрита весьма типична: видны диффузные и ограниченные белесовато-серые налёты как при молочнице слизистых оболочек полости рта. После удаления налётов обнажается отёчная и резко гиперемированная слизистая оболочка уретры.

Кандидозный уретрит может осложниться простатитом, эпидидимитом, циститом, особенно при смешанной инфекции, обусловленной грибами и другими патогенными микроорганизмами. ЛЕЧЕНИЕ Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.

Препараты группы имидазола Миконазол: • гино-дактанол 0,2 г (вагинальные таблетки); • гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи). Таблетки или свечи вводят в задний свод влагалища в положении лёжа на спине по 1 шт. на ночь однократно.

Эконазол: • гино-певарил 50 (крем 1%, гранулы 0,05 г; вагинальные свечи 0,15). Пре парат вводится в задний свод влагалища один раз в сутки на ночь в тече ние 2 недель. • гино-певарил 150 (вагинальные свечи 0,15 г). Свечи вводят во влагалище один раз в сутки на ночь в течение 3 дней.

Изоконазол: • гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики). Препарат вводится в задний свод влагалища на ночь.

Клотримазол: • канестен (вагинальные таблетки ОД г; мазь 1%); • канестен 1 (вагинальные таблетки 0,5 г; мазь 10%); • канестен 3 (вагинальные таблетки 0,2 г; мазь 2%). Курс лечения канестеном 6 дней. • Клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г; крем 1%, мазь 1%, рас твор 1%, вагинальный крем 2%). Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на поражённые участки кожи и слизистых 2-3 раза в сутки и ост орожно втирают. Курс лечения в среднем составляет 14 дней.

Вагиналь ный крем вводится в задний свод влагалища по 0,5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней.

Вагинальные таблетки вводят 1-2 раза в сутки в течение 6 дней (целесообразно их применение сочетать с обработкой кремом, мазью и раствором). Бутоконазол: • 2% крем по 5,0 г интравагинально на ночь в течение 3 дней.

Тиоконазол: • 6,5% мазь по 5,0 г интравагинально на ночь однократно.

Терконазол: • Таблетки вагинальные по 80 мг на ночь 1 раз в сутки в течение 3 дней или 0,4% крем (5,0 г) 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.

Противогрибковые антибиотики Натамицин: пимафуцин: вагинальные таблетки 0,025 г; вагинальные свечи 0,1 г; раствор во флаконах по 20,0 мл (в 1 мл раствора содержится 0,025 г натамицина), крем в тубах по 30 г (в 1 г крема - 0,02 г натамицина). Крем и рас твор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза в сутки.

Вагинальные таблетки применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней. .. Нистатин: мазь по 100 000 ЕД. Наносится на поражённую поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1 до 2-4 недель. Свечи вагинальные и ректальные: применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней. Леворин: таблетки 500 000 ЕД, Применяют по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение 14 дней.

Амфоглюкамин: таблетки 100 000 ЕД. Применяют по 200 000 2 раза в сутки через 30-40 мин после еды в течение 10-14 дней.

Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза про водят лечение фонового заболевания и по показаниям присоединяют пре параты, стимулирующие резистентность организма. ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА У БЕРЕМЕННЫХ Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию.

Рекомендуемые препараты: клотримазол, миконазол, изоконазол, на тамицин. ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА У ДЕТЕЙ Натамицин: пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах по 20,0 мл; 1 мл содержит 0,025 мг натамицина. При вагинитах у детей наносят 0,5-1,0 мл препарата 1 раз в сутки до исчезновения симптомов.

Пероральные формы применяются по 1/2 таблетки 2-4 раза в сутки.

Кетоконазол: низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают во время еды 2 раза в сутки из расчета 4-8 мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым). Флуконазол: дифлюкаи.

Назначают детям старше 1 года из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки. При лечении хронической формы кандидозного вульвовагинита, кро ме приема низорала внутрь по 200 мг 2 раза в день в течение 10 дней начиная с первого дня менструации (не менее 3-4 курсов), одновременно проводят местную терапию, которая состоит в следующем [Л.М.Ахрарова и со-авт., 1993] Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и слущенного эпителия удаляют растворами 5-10% гидрокарбоната натрия (при кислой среде: рН до 5,5) или раствором хлоргексидина биглюконата (при нормальной и щелочной срепе: рН 8,0 и выше) 2-3 p аза в день Затем производят вагинальные аппликации 25-30% ДМСО на 10-15 мин с последующим осушением слизистой влагалища (1 раз в день ежедневно, всего 10-14 процедур). После этого шпателем наносят антимикотическую мазь (гино-певарил, клотримазол, мебетизол, леворин, нистатин или др.) на стенки и своды влагалища, шейку и наружные половые органы (ежедневно 2-3 раза в день). Вместо мази можно использовать вагинальные свечи с антимико-тиками 2 раза в день (гино-певарил, гино-дактарин, гино-травоген). Одновременно можно использовать протеолитический фермент (террилитин) в виде вагинальных тампонов на ночь. В случае кандидоза прямой кишки применяют ректальные свечи с антимикотиками на протяжении всего курса лечения ежедневно 2-3 раза в день. По окончании местной терапии с целью нормализации влагалищной ми крофлоры рекомендуется провести 10-дневный курс лактобактерина по 5 доз интравагинально в виде микроклизм или тампонов на ночь. Курс лечения следует начинать после окончания менструаций.

Повторные курсы местного лечения начинают со второй половины менструального цикла (на 10-12-й день после окончания менструаций), их продолжительность 10-14 дней.

Больным хронической формой кандидоза рекомендуется проведение патогенетической терапии в зависимости от. выявленных нарушений ги некологического, эндокринного и иммунного статуса: витаминотерапия (витамины С, В$, фолиевая кислота); антианемические препараты (ферроплекс, феррамид); препараты, регулирующие функцию и секрецию желудочно-кишечного тракта (пепсидил, панкреатин, фестал); иммунокорригирующая терапия проводится тактивином (по 100 мкг под кожно ежедневно в течение 10 дней), декарисом, метилурацилом или экстрактом плаценты по общепринятым методикам под контролем им мунологических показателей.

Имеются многочисленные нетрадиционные методы лечения вульвовагинального кандидоза. К таким альтернативным методам лечения относятся: применение йогурта, содержащего Lactobacillus spp .; пероральный прием капсул, содержащих рибосомы Candida albicans ce - ротипов а и b (как попытка стимулировать иммунитет); использование Депо-Провера.

Каждый из перечисленных методов лечения при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе дает значительное клиническое улучшение.

Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются ис чезновение клинических проявлений заболевания, отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливают ся индивидуально в зависимости от длительности, характера клинических проявлений, распространённости урогенитального кандидоза.

Следует при нимать во внимание возможность хронического рецидивирующего характе ра заболевания, реинфекции, кандидоносительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания.

Больных урогенитальным кандидозом следует информировать о том, что их половым партнёрам рекомендуется обследование и, при необходимости, лечение.