Гонорея

Скачать работу - Гонорея

Источником заражения являются, главным образом, больные хронической гонореей, преимущественно женщины, так как у них хронический процесс протекает почти незаметно, более длительно, труднее диагностируется.

Больные острой и подострой гонореей при наличии островоспалительного процесса обычно избегают половых связей.

Гонорея передаётся почти исключительно половым путём. В отдельных случаях возможно внеполовое заражение через бельё, губки, полотенца, на которых сохранился невысохший гонорейный гной.

Заражение новорождённого может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Этиология Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae - грамотрицатель-ный диплококк, имеющий форму кофейных зёрен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу.

Гонококки имеют хорошо выраженные трёхслойную наружную стенку и цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью.

Гонококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов, обычно группами, но иногда можно видеть и внеклеточных гонококков.

Исследования гонококков в последние годы указывают на изменения их биологических свойств (наличие капсул, фагосом, р-лактамазы, снижение чувствительности к антибиотикам, появление L -форм). Гонококки поражают слизистые оболочки, в частности мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полостей рта, носа, гортани.

Процесс может распространяться на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, яичко, семявыносящие прото ки, а у женщин - на матку, яичники, маточные трубы.

Распространяясь по кровяному руслу, гонококки могут иногда вызывать гонококковый сепсис и метастазы в различные органы. При гонококковой бактериемии поражаются суставы, глаза, плевра, эндокард, мышцы, кости, нервы. У новорождённых поражаются глаза, развиваются конъюнктивит, кератит. ТЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У МУЖЧИН Гонорейный уретрит - первичная и наиболее распространённая форма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах. С клинической точки зрения оправдано выделение переднего уретрита и заднего уретрита. По давности заболевания и выраженности клинической картины выделяют следующие формы гонореи: свежая гонорея (давность заболевания до 2-х месяцев) • острая • подострая • торпидная Хроническая гонорея (давность заболевания свыше 2-х месяцев или неустановленная давность заболевания). • Свежий острый передний гонорейный уретрит.

Инкубацион ный период составляет 3-5 дней.

Первичные симптомы - лёгкий зуд и жжение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, особенно при мочеиспускании. Затем наступает отёчность, а при надавливании на мочеиспускательный канал из наружного отверстия появляются скудные слизисто-гнойные выделения. Через 1-2 дня резко усиливаются симптомы болезни: наружное отверстие гиперемировано, отделяемое становится гнойным.

Крайняя плоть и головка полового члена гиперемированы и отёч ны.

Мочеиспускательный канал инфильтрирован, при пальпации болезненный.

Пациенты жалуются на режущую, жгучую боль при мочеиспускании по всей уретре, болевые ощущения при эрекции. При двустаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная.

Объясняется тем, что первая порция мочи смывает весь гной в канале и становится мутной. Вторая порция мочи, проходя по очистившейся от гноя уретре, остаётся про зрачной. Это свидетельствует о переднем уретрите. • Свежий острый задний гонорейный уретрит. Часто гонококко вый процесс может перейти на заднюю уретру. Это происходит при сни женной сопротивляемости организма, частых половых возбуждениях, приёме алкоголя, неправильной местной терапии (уретроскопия, бужирование, катетеризация). С развитием заднего уретрита течение заболевания осложняется. Кроме клинических симптомов переднего уретрита, у больных появляются новые признаки и субъективные ощущения: - частые позывы к мочеиспусканию (каждый час, а в тяжёлых случаях каждые 15-20 минут); - болезненность и появление нескольких капель крови к концу мочеиспускания (терминальная болезненность и гематурия); -частые эрекции и поллюции с примесью крови в сперме (гемоспер-мия), что связано с наличием воспалений в семенном бугорке; - моча во всех порциях мутная в связи с поступлением гноя из предстательной части уретры в мочевой пузырь. • Свежий подострый гонорейный уретрит - признаки такие, как и при остром гонорейном уретрите, но слабее выражены. • Свежий торпидный гонорейный уретрит характеризуется незна- чительными субъективными ощущениями Больные жалуются на чувство зуда в мочеиспускательном канале, давящую боль в промежности, иногда у них возникают болезненные поллюции.

Выделения из мочеиспусательного канала скудные или совсем отсутствуют. • Хронический гонорейный уретрит наступает после стихания вос- палительных процессов при остром и подостром гонорейном уретрите. Пе реходу свежего острого гонорейного уретрита в хроническую форму способствуют следующие причины: - нерациональное лечение, перерывы в лечении, самолечение; - нарушение режима во время лечения (употребление алкоголя, погрешности в диете, половые сношения); - аномалии мочеиспускательного канала (парауретральные железы, гипоспадия, сужение наружного отверстия); - смешанные мочеполовые инфекции (гонококковые и хламидийные, микоплазменныые, трихомонадные, вирусные); - различные хронические заболевания (сахарный диабет, туберкулёз, анемии, алкоголизм). Схема обследования больного хронической гонореей 1. Анамнез - жалобы на зуд, жжение в мочеиспускательном канале, но менее выраженные, чем при остром заднем уретрите. При поражении предстательной части мочеиспускательного канала наблюдаются расстройства мочеиспускания и половых функций (учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, боль к концу мочеиспускания, болезненные эякуляции, примесь гноя и крови в сперме). Осмотр выделений - обычно незначительные и появляются по утрам; могут полностью отсутствовать, под влиянием различных причин выделения могут усилиться и симулировать картину острого уретрита, однако вскоре самопроизвольно проходят. 3. Осмотр полового члена - обнаруживаются поражённые парауретральные ходы в виде красных точек на головке полового члена, из которых выдавливаются капельки гноя. 4. Двухстаканная проба применяется для суждения о состоянии предстательной части мочеиспускательного канала: отделяемое в этой части незначительно и смывается первой порцией мочи, поэтому вторая порция может оставаться прозрачной и не содержать нитей. 5. Пальпация уретры на буже - определяют наличие или отсутствие в уретре плотных узелков (литтреитов). 6. Пальпация органов мошонки (придаток, яичко, семенной канатик) с целью выявления инфильтратов, спаек, болезненности. 7. Пальпаторное исследование простаты и определение величины, фор мы, консистенции, болезненности, уплотнений. 8. Массаж простаты и семенных пузырьков; микроскопическое исследование секрета на лейкоциты, лецитиновые зёрна, гонококки, трихомонады, флору. 9. Бактериоскопическое исследование выделений из уретры. 10.Бактериологическое исследование выделений из уретры.

Уретроскопия производится с целью установления характера изменений слизистой мочеиспускательного канала при наличии выделений после антибиотикотерапии.

Возможные патологоанатомические изменения в уретре: мягкий инфильтрат, твёрдый инфильтрат, переходный инфильтрат, воспаленные Морганиевы пазухи и устья выводных протоков Литтреивых желез.

Диагноз гонореи, независимо от типичности клинических признаков, может быть поставлен только при лабораторном обнаружении гонококков. При наличии клинических и анамнестических данных, но при отсутствии гонококков таких лиц учитывают как подозрительных на гонорею и проводят лечение, как при гонорее. Также поступают с выявленными источниками заражения и контактами даже при отсутствии у них клиники и гонококков. ОСЛОЖНЕНИЯ ГОНОРЕИ У МУЖЧИН Без лечения больные гонореей длительное время являются источниками заражения. Кроме того, у них часто развиваются осложнения, которые приводят к тяжёлым последствиям.

Различают следующие осложнения гонореи у мужчин: баланопостит, фимоз, парафимоз; лимфангиит; кавернит; колликулит; стриктуры уретры; эпидндимит; деферентит и фуникулит; орхит; простатит; везикулит.

Гонорея осложняется воспалением головки полового члена - баланитом и внутреннего листка крайней плоти - поститом.

Обычно эти воспаления сочетаются, проявляясь баланопоститом. При усилении воспалительных явлений вовлекается вся крайняя плоть, которая отекает и увеличивается так, что не удаётся её оттянуть назад и обнажить, развивается фимоз.

Иногда воспалённая и отёчная крайняя плоть ущемляет головку полового члена - развивается парафимоз. В ряде случаев гонококки проникают в лимфатические сосуды полового члена и вызывают их воспаление - лимфангиит.

Клинически заболевание проявляется плотными набухшими тяжами в области уретральной поверхности полового члена. Кожа над ними иногда гиперемирована и отёчна.

Лимфангииты могут протекать с повышением температуры тела, ознобом.

Кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена) развивается при распространении гонококкового процесса за пределы околожелезистойклетчатки уретральных желез в пещеристое тело мочеиспускательного канала. У больных возникает боль в половом члене при эрекции, а в пещеристом теле прощупываются плотные узелки. При острых кавернитах появляются резко болезненная инфильтрация, боль и искривление полового члена при эрекции, затруднённое мочеиспускание.

Колликулит (поражение семенного бугорка) характеризуется клиническими симптомами заднего уретрита - незначительные выделения из канала, позывы к мочеиспусканию, терминальная гематурия.

Нередко колликулит протекает асимптомно и диагностируется только при уретроскопии. Колликулит может привести к преждевременной эякуляции, импотенции, неврастении.

Стриктуры - сужения мочеиспускательного канала.

Наиболее важным симптомом стриктуры является затруднение мочеиспускания. Струя мочи тонкая, а в тяжёлых случаях моча выделяется по каплям.

Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб больного, инструментального исследования канала головчатым бужом или эластическими бужами, а также рентгенографии мочеиспускательного канала.

Эпидидимит (воспаление придатков яичек) наблюдается довольно час то и возникает вследствие проникновения гонококков в придаток из предстательной части мочеиспускательного канала через семявыносящий проток.

Заболевание начинается внезапно с появления боли в области придатка яичка и в паховой области. У больных наблюдаются повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, головная боль, слабость. При пальпации придаток увеличен, плотный и болезненный. Кожа мошонки напряжена, гиперемирована.

Гонококковые поражения придатков приводят к образованию рубцов в протоках придатков яичек. В результате этого наступают азооспермия и бесплодие.

Деферентит (поражение семявыносящего протока) и фуникулит (поражение семенного канатика) наблюдаются одновременно с поражением придатков яичек.

Семявыносящий проток пальпируется в виде плотного, болезненного тяжа. В ряде случаев включаются фасции и мышцы семенного канатика, образуя болезненный тяж толщиной с палец. Орхит (поражение яичка) встречается редко.

Клинически при этом боль в мошонке значительная, а ухудшение общего состояния более выражено, чем при эпидидимите.

Иногда воспалительный процесс переходит на оболочки яичка, вызывая в их полости скопление экссудата, который пальпируется как флюктуирующее образование.

Простатит (воспаление предстательной железы) протекает остро или хронически. По характеру и степени поражения различают простатит: • катаральный, • фолликулярный, • паренхиматозный. При катаральном простатите протоки прилегающих железистых долек предстательной железы воспалены, инфильтрированы, в их просвете имеется значительное количество лейкоцитов, слизи, эпителия, гонококков.

Больные при этом жалуются на учащённые позывы к мочеиспусканию. Отмечается лёгкое жжение или щекотание в области промежности, незначительное ощущение давления в области заднего прохода. Моча прозрачная с примесью единичных нитей и хлопьев.

Пальпаторно в предстательной железе никаких изменений не выявляется.

Простатит может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета, в котором выявляется повышенный лейкоцитоз, а также иногда гонококки.

Фолликулярный простатит развивается вследствие дальнейшего распространения воспалительного процесса с закупоркой выводных протоков желез и образованием наполненных гноем изолированных фолликулов. У больных в области промежности появляется чувство жара, болезненность в конце акта мочеиспускания. При пальпации предстательная железа может быть увеличена, прощупываются отдельные болезненные шаровидные уплотнения.

Паренхиматозный простатит возникает при вовлечении в процесс мы-шечно-эластической стромы предстательной железы.

Отдельные воспалительные инфильтраты, разрушая паренхиму железы, сливаются между собой и образуют вначале ограниченные гнойные полости.

Сливаясь между собой, гнойники могут образовывать один большой абсцесс, который захватывает целую долю и даже всю железу.

Субъективные и объективные симптомы паренхиматозного простатита соответствуют симптомам заднего уретрита.

Возможно затруднение мочеиспускания и даже полная задержка мочи. У больных появляются ощущения давления и полноты в заднем проходе, боль при дефекации. Боль нередко иррадиирует в половой член, крестец, таз. При пальпации обнаруживается увеличение предстательной железы за счёт поражённой доли или всей железы.

Хронический простатит часто приобретает затяжное течение.

Появляются различные функциональные расстройства мочеполового аппарата; ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, снижение оргазма. Нередко больные отмечают быструю утомляемость, снижение работоспособности, становятся раздражительными. В секрете предстательной железы отмечается повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение числа липоидных зёрен, а иногда их полное отсутствие.

Гонококки в секрете предстательной железы больных хроническим простатитом содержатся редко.

Простатит може быть вызван и смешанной гонококковой инфекцией: гонококковой и хламидийной, микоплазменной, трихомонадной или другой бактериальной.

Везикулит (воспаление семенных пузырьков) часто сочетается с простатитом и эпидидимитом.

Клинические проявления везикулита обычно завуалированы симптомами заднего уретрита, эпидидимита или простатита.

Больные жалуются на выделения, зуд и боль в мочеиспускательном канале, боль в конце акта мочеиспускания.

Возможны терминальная гематурия, повышенная половая возбудимость, частые поллюции и эрекции, болезненные эякуляции, а также гной и кровь в сперме.

Семенные пузырьки при везикулите пальпируются выше долей предстательной железы в виде продолговатых болезненных образований. ГОНОРЕЯ У ЖЕНЩИН Особенностями гонорейной инфекции у женщин являются: - вялое, бессимптомное течение (связано с пониженной функцией яичников; неадекватной дозой сульфаниламидов, которые снижают вирулентность гонококков; образованием L -форм гонококка); - инфекция часто протекает как смешанная (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидозная); - инфицируется несколько органов (многоочаговое поражение). Выделяют гонорею нижнего отдела половых органов (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит) и гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую гонорею (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит). Гонококковый процесс у женщин при поражении уретры локализуется в эпителии слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Уретрит сопровождается зудом в уретре, болью в начале мочеиспускания и учащёнными позывами к нему, а также незначительными, слизистыми, почти бесцветными выделениями. При уретроскопии определяют изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала в виде мягкого инфильтрата.

Парауретрит часто сочетается с уретритом гонококковой этиологии.

Воспалительный процесс в протоках определяется по гиперемии их устьев и слизистым или слизисто-гнойным выделениям, которые появляются при выдавливании в виде капли. В выделениях обнаруживаются гонококки.

Вестибулит (поражение преддверия влагалища) обусловлен гонорей ным процессом в ямке и луковице преддверия влагалища, мелких желёзках в области клитора, в бороздках между малыми половыми губами и в промежуточной части луковицы преддверия влагалища.

Слизистая оболочка преддверия влагалища гиперемирована, отёчна, покрыта слизисто-гнойными выделениями. В области ямки, луковицы и выводных протоков малых преддверных желёз имеются воспалительные явления.

Бартолинит (поражение больших желёз преддверия влагалища). Гонококки обычно размножаются в цилиндрическом эпителии выводных протоков больших желёз преддверия.

Признаком поражения протока является гиперемированное пятно величиной с горошину с тёмно-красной точкой в центре, соответствующей устью выводного протока железы. При пальпации воспалённой большой железы преддверия из устья выводного протока удается выдавить каплю слегка мутной слизи. Если выводной проток закрывается, образуется различной величины болезненная киста, наполненная патологическим секретом и набухшая по направлению к преддверию влагалища.

Иногда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани, что приводит к образованию болезненного инфильтрата, который располагается сбоку у отверстия влагалища.

Вокруг воспалённой железы возникают отёк, гиперемия, болезненность.

Наиболее тяжёлые формы бартолинита возникают при смешанной инфекции - гонококковой и хламидийной.

Цервицит и эндоцервицит (воспаление шейки и шеечного канала матки) - наиболее распространенное проявление гонококковой инфекции у женщин. У больных обнаруживается слизистогнойное отделяемое из канала шейки матки. При осмотре влагалищной части шейки матки с помощью зеркала обнаруживают отек, гиперемию, эрозии вокруг наружного отверстия шейки матки в виде 'красного венчика'. Хронический эндоцервицит может протекать без выраженных клинических симптомов и местных воспалительных процессов.

Эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки) может быть ост рым или хроническим. При остром течении гонорейного эндометрита повышается температура тела, наблюдается лейкоцитоз. У больных постепенно усиливается боль внизу живота, нарушаются сроки менструации. Наблюдаются слизисто-гнойные или кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка увеличена, тестоватой консистенции, болезненна. При хроническом процессе жалобы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физических напряжениях и половых сношениях, отмечаются нарушения менструального цикла. При хроническом процессе матка несколько увеличена и плотна.

Сальпингит является наиболее частым проявлением восходящей гонококковой инфекции.

Различают следующие виды гонококкового поражения труб матки: катаральный сальпингит, глубокий гнойный сальпингит, нодозный сальпингит, пиосальпинкс, гидросальпинкс, аднекстумор. При катаральном сальпингите поражается слизистая оболочка труб матки (гиперемия, отек слизистой оболочки и умеренная секреция); труба отёчная, равномерно утолщённая, пальпируется при исследовании. В ее просвете скапливается серозно-гнойная жидкость, нередко образуются внутренние спайки.

Глубокий гнойный сальпингит характеризуется переходом воспалительного инфильтрата глубже в подсерозный и мышечный слои трубы, которая утолщается и стенки её уплотняются. При прогрессировании процесса складки труб отекают, препятствуя прохождению секрета, который при закрытии воронки растягивает стенки трубы, развиваются гидросаль-пинкс или пиосальпинкс с гнойным содержимым. Через брюшной конец трубы гной может вытекать в полость тазовой брюшины, где под воздействием гонотоксина выделяется транссудат с большим количеством фибрина. Между воспалённой трубой, яичником, маткой, кишечными петлями, сальником образуются спайки, что приводит к образованию конгломератной опухоли, в которой невозможно различить отдельные органы (аднекстумор) Гонококковые сальпингиты протекают подостро, вяло, с незначительными симптомами.

Больные предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, иногда схваткообразные, усиливающиеся при физическом напряжении, во время менструации, при дефекации.

Заболевание периодически обостряется вследствие употребления алкоголя и после половых сношений. При гонококковом сальпингоофорите больные жалуются на ноющую боль внизу живота и в области крестца, усиливающуюся при напряжении брюшной стенки.

Иногда повышается температура тела до 38-39°С, отмечается озноб.

Нарушаются ритм, интенсивность и длительность менструаций.

Гонококки на поверхности яичника вызывают слущивание эпителия, что в последующем из-за слипчивого воспаления между маточной трубой и яичником приводит к образованию спаек.

Вследствие гонококкового сальпингоофорита может развиться непроходимость маточных труб, приводящая к бесплодию женщин, внематочной беременности, ограниченному перитониту.

Гонорейный пельвиоперитонит возникает вследствие инфицирования брюшины гонококками из брюшного отверстия маточной трубы, из вскрывшихся пиосальпинкса, пиовариума, а также проникновения их из подсерозной основы маточной трубы по лимфатическим сосудам. Клиническая картина вначале развивается на фоне симптомов, характерных для сальпингита.

Больных беспокоят резкие, схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38-40°С. Брюшная стенка напряжена, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании в прямокишечном пространстве определяется выпот, выпячивающий задний свод влагалища и смещающий матку вперёд и вверх. Над симфизом чётко определяется верхняя граница выпота.

Гнойный выпот может самостоятельно вскрыться в соседние органы (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище). Диагноз восходящей гонореи и пельвиоперитонита ставится на основании данных анамнеза, клиники и после обязательного обнаружения гонококков в мазках или в посеве отделяемого мочеполовых органов. Одним из последствий гонококкового пельвиоперитонита является первичное или вторичное бесплодие. ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ Основное внимание уделено методикам однократного лечении неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта Цефиксим — 400 мг перорально однократно.

Цефтриаксон — 250 мг в/м однократно.

Офлоксацин — 400 мг перорально однократно.

Ципрофлоксацин — 500 мг перорально однократно.

Альтернативные методы лечения.

Азитромицин — 1 г перорально однократно.

Ломефлоксацин — 600 мг перорально однократно.

Норфлоксацин — 800 мг перорально однократно.

Пефлоксацин — 600 мг перорально однократно.

Спектиномицин — 2,0 г (мужчины), 4,0 г (женщины) в/м однократно.

Препарат показан при непереносимости хинолонон и цефалоспоринов.

Цефодизим — 250-500 мг в/м однократно.

Цефуроксим — 1,5 г в/м однократно. При одновременном выявлении С. trachomatis азитромицин 1г однократно перорально или доксициклин по 0,1 2 раза в сут. перорально в течение 7 дней. При обнаружении в регионах бета-лактамазопродуцирующих штаммов N . gonorrhoeae целесообразно назначать препараты, не содержащие бета-лактамного кольца или подавляющие активность бета-лактамазы (потенцированные клавуланатом — аугмент и амоксиклав) [К.К. Борисенко, А.А. Аковбян, М.М. Васильев] Для этиологического лечения осложненной гонококковой им фекции мочеполовой системы и органов малого таза назначают Цефтриаксон — 1,0 г в/м или в/в каждые 24 ч.

Альтернативные схемы лечения.

Канамицин — 1 млн. ЕД в/м каждый 12 ч.

Спектиномицин — 2,0 г в/м каждые 12 ч.

Цефотаксим — 1,0 г в/в каждые 8 ч.

Ципрофлоксацин — 500 мг в/в каждые 12 ч.

Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24 ч после исчезновения клинических симптомов, после чего при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами.

Доксициклин — 0,1 г перорально каждые 12 ч.

Ломефлоксацин — 400 мг перорально каждые 12 ч.

Метациклин (рондомицин) — 0,3 г перорально каждые 6 ч.

Офлоксацин — 400 мг перорально каждые 12 ч.

Пефлоксацин — 400 мг перорально каждые 12 ч.

Ципрофлоксацин — 500 мг перорально каждые 12 ч.

Цефодизим — 500 мг в/м однократно.

Имеются данные об эффектвиности вильпрафена, суметролима, нетромицина, уротрактина. При отсутствии эффекта лечения необходимо определение чувствительности гонококка к антибиотикам, а также определение бета-лактамазной активности гонококка.

Назначаются комбинации препаратов других химических групп.

Гонококковая инфекция у новорожденных Клинические проявления гонококковой инфекции выявляются у ребенка на 2-5-й день жизни и включают офтальмию новорожденных, ринит, вагинит, уретрит, септические состояния, в том числе артрит и менингит.

Лечение офтальмии Цефтриаксон — 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м или в/в 1 раз в сут. в течение 2-3 дней.

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов.

Нитрат серебра — 1% водный раствор однократно.

Эритромицин — 0,5% глазная мазь однократно.